In ausgewählten Fällen ist eine brusterhaltende Resektion nicht durchführbar, beispielsweise bei großvolumigen Tumoren, multifokalen oder multizentrischen Läsionen oder beim inflammatorischen Mammakarzinom. In diesen Situationen erfolgt die Mastektomie, bei der das gesamte Brustdrüsengewebe einschließlich Mamille, umgebender Haut und der präpektoralen Faszie reseziert wird. Eine Re-Exzision ist in der Regel nur selten erforderlich, und eine adjuvante Bestrahlung kann je nach Tumorbiologie und Operationsumfang möglicherweise entfallen.

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Bei der NSM oder SSM wird das gesamte Brustdrüsengewebe über einen relativ kleinen Schnitt aus der subkutanen Hülle der Brust entfernt, während Haut und, sofern möglich, die Mamille erhalten bleiben. Die Defektrekonstruktion kann entweder sofort durch Implantate oder Eigengewebe erfolgen. Eine primäre Rekonstruktion sollte jedoch sorgfältig im Kontext einer erforderlichen postoperativen Bestrahlung der Brustwand abgewogen werden, da eine adjuvante Radiotherapie das kosmetische Ergebnis und das Risiko von Komplikationen beeinflussen kann. In solchen Fällen ist eine verzögerte Rekonstruktion nach Abschluss der onkologischen Therapie häufig sinnvoll.

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Zur Identifikation des Sentinel-Lymphknotens stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung, die teilweise kombiniert angewendet werden.

Eine Methode ist die peritumorale bzw. periareoläre Applikation von Indocyaningrün (ICG) mit anschließender Detektion mittels Fluoreszenzbildgebung (Nahinfrarot-Technik). Aufgrund interindividueller Variationen der lymphatischen Drainage kann die Anzahl der detektierbaren Sentinel-Lymphknoten variieren; in der Regel werden ein bis drei Lymphknoten identifiziert.

Alternativ oder ergänzend erfolgt die Markierung durch Injektion eines radioaktiv markierten Tracers. Der Tracer migriert entlang der Lymphbahnen und reichert sich temporär im Sentinel-Lymphknoten an. Die intraoperative Lokalisation erfolgt mittels Gammasonde, ggf. nach präoperativer Lymphszintigraphie.

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Bei Patientinnen mit bereits palpabel vergrößerten Lymphknoten oder sonografisch/klinisch auffälligen axillären Lymphknoten ist das Sentinel-Lymphknoten-Verfahren unter Umständen kontraindiziert. In diesen Fällen ist eine erweiterte axilläre Lymphknotendissektion indiziert, um eine adäquate nodale Stadieneinteilung und lokale Kontrolle zu gewährleisten.

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Nach einer Mastektomie stehen unterschiedliche Optionen zur Wiederherstellung der Brustform zur Verfügung. Grundsätzlich kann zwischen der Versorgung mit externen Brustprothesen und plastisch-chirurgischen Rekonstruktionsverfahren unterschieden werden. Die Wahl des geeigneten Vorgehens erfolgt individuell unter Berücksichtigung patientenspezifischer Faktoren, der Tumorcharakteristika, der geplanten adjuvanten Therapie (insbesondere Radiotherapie) sowie der persönlichen Präferenzen der Patientin. Rekonstruktive Maßnahmen können sowohl primär im Rahmen der Ablatio als auch sekundär zu einem späteren Zeitpunkt – auch Jahre nach der Brustentfernung – durchgeführt werden.

Zu den etablierten plastisch-rekonstruktiven Verfahren zählen implantatbasierte Rekonstruktionen, bei denen Brustimplantate subpektoral oder präpektoral platziert werden, sowie autologe Rekonstruktionen unter Verwendung von Eigengewebe. Hierfür kommen insbesondere mikrochirurgische Lappenplastiken aus dem Unterbauch, beispielsweise TRAM- oder DIEP-Flaps, oder aus der Gesäßregion, etwa S-GAP- bzw. FCI-Flaps, zum Einsatz. Ergänzend können operative Maßnahmen zur Symmetrisierung der kontralateralen Brust durchgeführt werden. Den rekonstruktiven Abschluss bildet häufig die Rekonstruktion der Mamille.
 

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