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Das Ovarialkarzinom

Informieren Sie sich in dieser Übersichtsarbeit rund um das Thema Ovarialkarzinom. Frischen Sie Ihr Wissen zur Inzidenz, Pathologie oder Risikofaktoren für das Ovarialkarzinom auf und bleiben Sie in punkto Diagnostik und Therapie auf dem Laufenden.

Seb2mars - AdobeStock

 

Inzidenz

In Industrieländern ist das Ovarialkarzinom das gynäkologische Malignom (bösartige Erkrankung), an dem die meisten Frauen sterben. In Deutschland erkranken etwa 8.000 Frauen jährlich an einem Ovarialkarzinom, umgerechnet sind etwa 14 von 100.000 Frauen pro Jahr betroffen.12 Weltweit erkranken jährlich etwa 192.000 Frauen neu. Insgesamt macht das einen Anteil von etwa 4,1% aller weiblichen Malignome aus. Damit sind Ovarialtumoren nach dem Zervixkarzinom die zweithäufigsten malignen weiblichen Genitaltumoren.2 Nach Brustkrebs ist das Ovarialkarzinom die am häufigsten tödlich verlaufende gynäkologische Krebsform. 11 Das Lebenszeitrisiko einer jeden Frau für ein Ovarialkarzinom beträgt 1 : 72 (1,6 %).1,11

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Pathologie

Die häufigsten und tödlichsten ovariellen Neoplasien gehen vom Ovarialepithel aus, konkret von kortikalen Einschlusszysten. Dabei handelt es sich vermutlich um eingekapseltes Epithel nach der Heilung eines rupturierten Follikels. Im gesunden Zustand erscheint das Ovarialepithel als einfaches Epithel, durch die Entartung durchläuft es jedoch eine metaplastische Veränderung zum sogenannten Müller-Epithel. Dieses wird in mehrere Subtypen unterteilt, die jeweils zu einem bestimmten Phänotyp des Tumors führen, die mit unterschiedlichen Symptomen auftreten können. Am häufigsten sind Epitheltumoren des Ovars, die benigne (gutartig) (50 %), maligne (bösartig) (33 %) oder borderline-maligne (16 %) sein können. Die Borderline-Tumoren des Ovars werden jedoch vom Ovarialkarzinom abgegrenzt: Sie besitzen eine komplett andere Tumorbiologie und sind in den meisten Fällen keine lebensbedrohlichen Malignome.1

Das Malignomrisiko ist altersabhängig: Bei jungen Frauen sind Ovarialtumoren eher gutartig und es liegen oft Borderline-Tumoren vor. Der Altersgipfel für Ovarialtumoren liegt aber ohnehin zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr.3 Da bösartige Ovarialtumoren lange Zeit keine Symptome hervorrufen, haben sich zum Zeitpunkt der Diagnose bereits 60–70% intraabdominal ausgebreitet.4

In den letzten Jahren hat sich das Verständnis der Tumorbiologie stark verändert und man weiß heute, dass der Begriff Ovarialkarzinom nur der Überbegriff für eine sehr heterogene Tumor-Gruppe ist. Da man jetzt auch zwischen „Low-grade“- und „High-grade“ unterscheidet, gibt es kein kontinuierliches Grading mehr. Seröse Low-grade-Karzinome sind gut differenziert und entwickeln sich in der Regel aus gutartigen Zystadenomen über seröse Borderline-Tumoren. Im Gegensatz dazu sind seröse High-grade-Karzinome geringgradig differenziert. Für sie sind keine Vorstufen bekannt. Man vermutet, dass die meisten High-grade-Karzinome primär in der Tube entstehen, zumal bei High-grade-Karzinomen in makroskopisch unauffälligen Tuben „serous tubal intraepithelial carcinomas“ vorkommen. Auch die meisten erblichen Karzinome gehen auf die Tube zurück.5

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Genetische Risikofaktoren

Low-grade-Karzinome weisen meist Genmutationen an den Genen KRAS-, BRAF, PIK3CA oder CTNNB1 auf. High-grade-Karzinome mutieren dagegen an anderen Genen wie z.B. TP53 oder BRCA.5

Ein erhöhtes Risiko haben grundsätzlich Frauen, deren Verwandte ersten Grades Brust- oder Ovarialkrebs hatten, sowie Frauen, die selbst bereits an Brust-, Gebärmutter- oder Darmkrebs erkrankt sind. Meist sind dann Mutationen der Gene BRCA1 und BRCA2 ursächlich. Etwa 10% der betroffenen Frauen haben eine solche Mutation.6

Doch selbst bei solch vorbelasteten Frauen lohnt sich ein Screening nicht: Die derzeitigen Vorsorgeuntersuchungen wie die Mehrfachbestimmung des Tumormarkers CA-125 und der Ultraschall ermöglichen keine frühzeitige Bestimmung der Krankheit. Liegt eine Keimbahnmutation vor, sollten Frauen sich ihre Ovarien und Eileiter am besten vor einem Alter von 35–40 Jahren prophylaktisch entfernen lassen – eine frühe Familienplanung ist in diesen Fällen empfehlenswert. Zudem reduziert dieser Eingriff dann auch das Brustkrebsrisiko um knapp die Hälfte.1

Bei Patientinnen mit einem HNPCC-Syndrom (Heriditäres Non-Polyposis-Colon-Cancer-Syndrom) oder einem Li-Fraumeni-Syndrom besteht ebenfalls ein erhöhtes Risiko, ein Ovarialkarzinom zu entwickeln.7

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Weitere Risikofaktoren

Zu den bekannten Risikofaktoren neben der Genetik zählen Umwelteinflüsse wie Nulliparität, die Anwendung von Talkumpuder am Damm, Adipositas sowie vermutlich eine Hormonersatztherapie. Mit zunehmendem Lebensalter gilt auch ein ständiger Lebensraum in West- und Nordeuropa oder Nordamerika sowie ein gehobener sozioökonomischer Status als Risikofaktoren.8

Auch eine Endometriose scheint das Risiko für Ovarialkarzinome zu erhöhen – zumindest für diese Formen: invasive low-grade seröse, Klarzelltumoren und endometroide Typen.9

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Schutzfaktoren

Die Einnahme oraler Kontrazeptiva wirkt protektiv, ebenso haben Multiparität und Stillen einen positiven Effekt. Dieser Effekt beruht wahrscheinlich auf einer unterdrückten Ovulation. Auch die ovarielle Entzündungsreaktion wird vermutlich verringert, ebenso die Schädigung der Ovarialrinde durch die Ovulation. Denkbar ist auch eine Suppression der Sexualhormone (Gonadotropine). Werden die Eierstöcke mittels Tubenligatur verschlossen, schützt das auch das Ovarialepithel (oder evtl. die Fimbrien (Schleimhautfransen) des Eileiters) vor aufsteigenden Kanzerogenen aus der Vagina.1

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Formen

Epitheliale Ovarialkarzinome


Die häufigsten epithelialen Ovarialtumoren sind seröse (= das Serum betreffend, serumartige Flüssigkeit bildend) Tumoren (50 %), gefolgt von muzinösen (= schleimig, in Schleimseen schwimmende Tumorkomplexe) Tumoren (25 %) und endometrialen (= von Gebärmutterschleimhaut ausgehende) Tumoren (15 %), oder auch Klarzelltumoren (5 %). Eher selten sind Tumoren der Übergangszellen, die sogenannten Brenner-Tumoren (1 %).5

Symptome

Ovarialtumoren sind in der Regel schmerzlos, sofern keine akute Torsion (Verdrehung) besteht oder eine Peritonealkarzinose (Krebsbefall des Bauchfells), Aszites (Bauchwassersucht) und gastrointestinale Beschwerden vorliegen. Die Symptome entstehen erst im fortgeschrittenen Stadium durch Kompression der Nachbarorgane oder durch Metastasen. Frauen mit Ovarialtumoren leiden häufiger unter unspezifischen Beckenbeschwerden, Völlegefühl sowie einer veränderten Verdauung. Diese Symptome veranlassen jedoch selten zur Sorge. Vermutlich metastasieren hoch maligne Tumoren bereits frühzeitig, und im Gegensatz zu anderen epithelialen Malignomen siedeln sich diese Tumoren dann in der gesamten Bauchhöhle ab. Dann bilden sie die gleichen Symptome ab wie andere intraperitoneale Tumoren: Bei der Erstvorstellung werden meist Sodbrennen, Übelkeit, Völlegefühl, Verdauungsstörungen, Verstopfung und Bauchschmerzen angegeben. Meist hat auch der Bauchumfang durch einen Aszites rapide zugenommen, was den entscheidenden Hinweis auf Malignität liefert.1

Klinik

Im Röntgen findet sich in der Regel ein komplexer Adnextumor. Der Serumspiegel von CA-125 ist stark erhöht. Dieser ist jedoch nicht spezifisch: Auch bei Endometriose oder Lebererkrankungen treten häufig hohe Konzentrationen von CA-125 auf. Insofern lohnt sich, insbesondere bei prämenopausalen Frauen, die Hinzunahme des Tumormarkers H4, um besser zwischen benignen und malignen Tumoren unterscheiden zu können.1

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Keimstrang- und Stromatumoren des Ovars

Etwa 7 % der Ovarialtumoren sind Stroma- oder Keimstrangtumoren. Sie sind bei Frauen im Alter von 50–70 Jahren am häufigsten, können aber in jedem Alter auftreten, selbst bei Kindern. Sie gehen vom Mesenchym (in Embryonalzeit ausgebildetes, pluripotentes Gewebe) des Ovars aus, wie z.B. den steroidproduzierenden Zellen und den Fibroblasten (bewegliche Zellen im Bindegewebe). Meist handelt es sich bei diesen Tumoren um niedrigmaligne, solide Raumforderungen, die einseitig auftreten.

Symptome

Es gibt drei häufige Symptome: die abdominale Raumforderung, abdominale Schmerzen durch eine Ovartorsion, intratumorale Hämorrhagien/Ruptur sowie Symptome durch vom Tumor produzierte Hormone.

Klinik

Die häufigsten hormonaktiven Tumoren sind Thecazelltumoren, Granulosazelltumoren und Granulosatumoren bei Kindern (juvenile Form). Diese östrogenproduzierenden Tumoren können mit einem Spannungsgefühl der Brüste sowie bei Kindern mit einer Pubertas praecox (vorzeitige Geschlechtsreife) einhergehen. Prämenopausale Frauen zeigen oft einen abnormen Zyklus, so z.B. eine sehr starke Blutung, ein verändertes Regelintervall oder auch ein Ausbleiben der Regel. Bei postmenopausalen Frauen können dagegen Vaginalblutungen auftreten. Gelegentlich treten östrogenbedingte sekundäre Malignome auf, wie Endometrium- oder Mammakarzinome.

Möglich ist auch ein scheinbar zuerst entdecktes Endometriumkarzinom, bei dessen diagnostischer Abklärung ein unilateraler solider Ovarialtumor auffällt, der als okkulter und damit ursächlicher Granulosazelltumor identifiziert wird. Sertoli-Leydig-Tumoren gehen oft mit einer Vermännlichung (z.B. Behaarung) sowie gelegentlich durch die vermehrte Produktion von Androgenen mit einem Cushing-Syndrom einher.

Ein hormoninaktiver Tumor ist das Fibrom. Dabei handelt es sich um einen glatten, gut beweglichen Tumor, der oft mit einem Aszites sowie gelegentlich mit einem wassergefüllten Brustkorb (Hydrothorax) auftritt (Meigs-Syndrom). Das Fibrom ist gutartig und wird per Adnexektomie (Entfernung Eileiter und Eierstock) entfernt.5,11

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Keimzelltumoren des Ovars

Keimzellen können zu allen Gewebetypen differenzieren, sodass Keimzelltumoren histologisch bizarre Formen annehmen können. Dazu zählen beispielsweise benigne Teratome und zahlreiche Malignome, wie unreife Teratome, Dysgerminome, Dottersackmalignome und Chorionkarzinome.

Das benigne Teratom, auch Dermoidzyste genannt, ist der häufigste Keimzelltumor des Ovars. Meist entwickeln junge Frauen solche Zysten. Teratome enthalten eine Mischung verschiedener Gewebe aus allen drei Keimblättern (z.B. Haare oder Zähne) [Bildergalerie]. Bei älteren Frauen können diese differenzierten Tumoren entarten, wobei meistens Plattenepithelkarzinome entstehen.

Maligne Keimzelltumoren sind Dysgerminome, Dottersacktumoren, unreife Teratome sowie embryonale und Chorionkarzinome. Sie alle weisen keine spezifischen genetischen Veränderungen auf. Ein Teil der Dysgerminome enthält Mutationen, wie sie auch bei gastrointestinalen Stromatumoren (bösartiger Bindegewebstumor) auftreten. Ein Teil der Keimzelltumoren wiederum zeigt chromosomale Anomalien, wie sie bei Hodenmalignomen vorkommen. Außerdem geht ein Teil der Dysgerminome mit fehlentwickelten Ovarien einher. Wichtig ist es dann, genotypische XY-Gonaden (Keimdrüsen) zu identifizieren, da hier das Risiko eines Gonadoblastoms besteht. Um dies zu verhindern, muss im positiven Fall auch die zweite Gonade entfernt werden.5

Symptome

Ebenso wie bei Keimstrangtumoren ist eine akute Torsion oder Blutung möglich. Dann kommt es zu starken abdominalen Schmerzen, die oft auch notärztlich behandelt werden müssen. Einige dieser Tumoren produzieren große Mengen von humanem Choriongonadotropin, welches sich auch als Tumormarker eignet. Bei jungen Mädchen kann die Ausschüttung zur Pubertas praecox führen. Im Gegensatz zu epithelialen Ovarialkarzinomen metastasieren Keimzelltumoren häufiger über Lymphe und Blutbahn.

Klinik

Keimzelltumoren können in jedem Alter auftreten. Der Altersgipfel liegt jedoch bei adoleszenten Frauen bis Anfang 20. Diese Tumoren imponieren in der Regel als große ovarielle Raumforderungen, die schließlich auch durch die Bauchdecke in Unterbauch oder Becken tastbar sind.

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Tubenkarzinom

Im Zyklus wird die Eizelle durch den Eileiter zum Uterus geleitet. An den Enden der Eileiter bestehen sie aus Fimbrien, die sich auf die Oberfläche des Eierstocks legen. Die Fimbrien fangen dann die Eizelle auf, sobald es aus dem Ovarialkortex ausgestoßen wird [Bildergalerie]. Auch an den Eileitern können Tumore entstehen, diese Tubenmalignome sind dann in der Regel seröse Tumoren. Früher dachte man, sie seien selten. Doch bei sorgfältiger histologischer Untersuchung entpuppen sich zahlreiche „Ovarialmalignome“ als Tumoren der distalen Fimbrien oder des Eileiters. Heute weiß man, dass die meisten Ovarialkarzinome aus den Tuben entstehen. Ihr Verlauf ist demzufolge nahezu identisch mit dem des Ovarialkarzinoms.5

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Früherkennung

Eine Früherkennung, die durch ein flächendeckendes Screening ermöglicht werden könnte, ist bis heute nicht möglich. Randomisierte Multicenterstudien konnten keinen Effekt eines generellen Screenings mittels transvaginalem Ultraschall oder Tumormarkerbestimmungen (CA-125) auf die Überlebensraten nachweisen.12 Nach wie vor werden ca. 75% der Fälle erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert.13 Das ist auch ein Grund, warum das relative 5-Jahres-Überleben derzeit bei etwa 41 % liegt.12 Im Vergleich zu Patientinnen mit anderen Krebskrankheiten der Geschlechtsorgane sind die Überlebensaussichten mit Eierstockkrebs damit eher schlecht.11

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Bildgebung

Methode der Wahl ist die Transvaginale Sonografie sowie das MRT (Magnetresonanztomografie). Zur Dignitätsbeurteilung ist das MRT der CT (Computertomografie) und der Sonografie überlegen. Festigt sich der Verdacht auf ein Ovarialkarzinom, sollte zudem ein CT von Thorax und Abdomen angefertigt werden. Bei Symptomen oder Verdacht auf Infiltration sollte eine Koloskopie (Darmspiegelung) und Zystoskopie (Blasenspiegelung) erfolgen. Zur weiteren Diagnostik ist auch ein intravenöses Urogramm (Ausscheidung von Kontrastmitteln über Niere) oder eine abdominale Sonografie möglich. Liegt ein Pleuraerguss vor, sollte eine Pleurapunktion zum Nachweis maligner Zellen erfolgen. Ist der Nachweis positiv, liegt die Erkrankung dann bereits in Stadium IV vor.4

Zur Bestimmung von Tumorgröße und -lokalisation hat auch die beidhändige Tastuntersuchung einen hohen Stellenwert.7[Bildergalerie]

Transvaginale Sonografie

Die Untersuchung wird mit einer 7,5-MHz-Endosonde durchgeführt. Die Ovarien sind bei der Sonografie gut abgrenzbar, zystische Veränderungen sind meist gut beurteilbar. Solide und damit suspekte Anteile können ebenfalls gut erkannt werden. Auch ein Aszitesnachweis ist mittels Sono möglich.

CT-Befund

Die Computertomografie dient der multiplanaren (zweidimensionalen) Rekonstruktion. Die Kontrastmittel-Gabe kann sowohl intravenös, als auch oral, eventuell auch rektal erfolgen. Das CT ermöglicht eine Untersuchung von der Zwerchfellkuppel bis zum Beckenboden.

MRT-Befund

Das MRT eignet sich mit einer Treffsicherheit von 93% sehr gut zur Dignitätseinschätzung. Malignitätskriterien im MRT sind:

  • solide Anteile (auch intrazystische Auflagerungen)
  • Wand- oder Septendicke über 3 mm
  • Läsion mit > 4 cm Durchmesser (allerdings nur gering aussagefähig).4

Eine verlässliche präoperative Bildgebung als Staging-Untersuchung existiert dagegen nicht.  Dieses Staging erfolgt bis heute erst bei der OP.10

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Weitere Diagnostik

Die operative Diagnosesicherung mittels Laparoskopie bei unklarem Adnextumor ergibt wiederum nur dann Sinn, wenn die Operation erweitert werden kann, sobald feststeht, dass es sich um einen malignen Tumor handelt. Diese Möglichkeit muss schon vor der Operation mit der Patientin besprochen worden sein. Ein mögliches Risiko liegt beispielsweise vor, wenn die Patientin Bauchwasser hat und eine Laparoskopie unnötige Implantationsmetastasen im Bereich der Einstichstelle von Trokar bzw. Hilfsstab induzieren kann. Daher sollten die Instrumente nach dem Eingriff auch auf Tumorzellen untersucht werden. Ein bestehender Pleuraerguss sollte ebenfalls zytologisch untersucht werden.8 Um generell eine Tumorzellverschleppung zu verhindern, werden suspekte Ovarialtumore heutzutage nicht mehr zu Diagnosezwecken punktiert. 7

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Stadien

Seit 2014 ist eine neue, vollständig überarbeitete FIGO-Klassifikation gültig. Darin werden das Ovarial-, das Tuben und das primäre Peritonealkarzinom einheitlich klassifiziert. Der histologische Subtyp wird angegeben in high grade serös (HGSC), low grade serös (LGSC), muzinös (MC), klarzellig (CCC) und endometrioid (EC). Die stärksten Veränderungen betreffen das FIGO-Stadium III und IV: Das Stadium III umfasst Tumormanifestationen außerhalb des Beckens im gesamten Bereich des Peritoneums (Bauchfell), des Omentum majus (Darmnetz), der Gerota-Faszie (Fasziensack, der die Nieren umfasst), der Leberkapsel, der Milzkapsel (jeweils ohne parenchymatöse Metastasen) und/oder Lymphknotenmetastasen. Stadium IIIA definiert nun einen auf das Becken beschränkten Tumor mit (ausschließlich) retroperitonealen Lymphknotenmetastasen (früher IIIC). Stadium IIIA2 umfasst mikroskopische Tumormanifestationen außerhalb des Beckens unabhängig von Lymphknotenmetastasen. Stadium IIIB umfasst Tumoren < 2 cm außerhalb des Beckens mit oder ohne retroperitoneale Lymphknotenmetastasen.

Stadium IV wird aufgeteilt in IVA und IVB: IVA definiert einen malignen Pleuraerguss, IVB parenchymatöse oder extraabdominale Metastasen. Zu diesen zählen auch die inguinalen und mediastinalen Lymphknoten sowie Nabelmetastasen. (Siehe TMN- und FIGO-Klassifikation aus der aktuellen S3-Leitlinie http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-035OL.html, dort ab Seite 43 der Kurzversion)

Fast zeitgleich hat auch die WHO ihre Klassifikation aktualisiert: Bei den serösen Tumoren ist nun klar, dass eine tubare Karzinogenese dahintersteckt, obwohl bei etwa einem Drittel der High-Grade-Karzinome keine tubaren Vorstufen gefunden werden. Die Zahl der Subgruppen wurde auf High-grade seröse, Low-grade seröse, muzinöse, seromuzinöse, endometrioide, klarzellige Karzinome und Brenner-Tumoren reduziert. Das Transitionalzellkarzinom wurde gestrichen und die seromuzinösen Tumoren neu aufgenommen. Borderline-Tumoren als Progressionsstufe zwischen benignen und invasiven Läsionen werden in der Leitlinie ebenfalls ausführlicher dargestellt. Seitdem wird auch genauer zwischen Borderline-Tumoren und Low-grade-Ovarialkarzinomen unterschieden: Kommen sogenannte invasive Implantate vor, spricht man von einem serösen Low-grade-Karzinom und nicht mehr wie einst von Borderline-Tumoren mit invasiven Implantaten.15,5

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Metastasierung

Das Metastasierungsmuster ist vorwiegend durch eine Ausbreitung ins Peritoneum geprägt sowie durch die lymphogene Metastasierung in retroperitoneale Lymphknoten. Mehr als 50 % der Fälle müssen bei Diagnosestellung in das Tumorstadium FIGO III eingestuft werden.3 [Bildergalerie]

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Therapie

Behandlung: Epitheliale Ovarialkarzinome

Zunächst muss geklärt werden, ob der Ovarialtumor gut- oder bösartig ist. Im Falle der Malignität muss im Anschluss geklärt werden, ob es sich um einen primären Ovarialtumor handelt oder um eine Metastase anderer Primärtumoren wie vom Kolon, Appendix, Magen oder der Brust.

In der Regel erfolgt eine einseitige Salpingo-Oophorektomie (= Eileiter und Eierstock der betroffenen Seite werden entfernt). Liegt dann pathologisch gesichert ein primäres Ovarialkarzinom vor, erfolgt anschließend eine Hysterektomie, bei der der verbliebene Eileiter und das Ovar nachträglich entfernt werden. Ebenso erfolgt eine Omentektomie (Entfernen des gesamten Omentum majus) und bei makroskopischer Tumorfreiheit werden die Lymphknoten vom Becken und der paraaortalen Region sowie von Bereichen des Peritoneums entfernt. Der Grund für diesen sehr umfangreichen Eingriff ist, dass etwa 30 % der Tumoren, die auf das Ovar begrenzt zu sein scheinen, bereits in die Bauchhöhle und/oder die umgebenden Lymphknoten gestreut haben können.5 Bei jedem operativen Eingriff gilt es jedoch, das Perforationsrisiko möglichst gering zu halten: Neuere Untersuchungen deuten darauf hin, dass die Rezidiv- und Todesrate durch Ruptur von 3 % auf 20 % steigt. 10

Im Fall von großen intraabdominalen Tumoren werden sogar Teile des Darms und die Milz entfernt – in bestimmten Fällen sind sogar noch ausgedehntere Operationen erforderlich. Das Ziel auch bei bereits metastasierten Karzinomen ist die makroskopische Tumorfreiheit – schließlich verbessert sich dadurch die Prognose signifikant. Werden selbst große Tumoren reseziert, überleben die Patientinnen im Schnitt 39 Monate. Wird nicht operiert, liegt das Überleben lediglich bei durchschnittlich 17 Monaten.5

Nach der Operation (“primary debulking surgery“) erfolgt eine Chemotherapie mit Paclitaxel plus Carboplatin. Alle Patientinnen mit einem epithelialen Ovarialkarzinom (außer im Tumorstadium FIGO IA, G1) benötigen diese postoperative Chemotherapie.7 Der optimale Beginn der Chemo liegt nach aktuellem Stand zwischen 21 und 35 Tage nach der Operation.16

Seit 2012 ist für die Tumoren mit makroskopischen Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens sowie Fernmetastasen außerdem eine Erhaltungstherapie mit Bevacizumab über 15 Monate zugelassen. Welche Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom dagegen von einer neoadjuvanten Therapiestrategie profitieren, wird bis heute kontrovers diskutiert.5

Auf die optimale operative Tumorverkleinerung und platinhaltige Chemotherapie sprechen etwa 70 % der Frauen mit fortgeschrittenen Tumoren an. Bei 40–50 % erfolgt eine komplette Remission, bei der sich auch der Tumormarker CA- 125, die Computertomografie und die körperlichen Befunde normalisieren. Leider ist die Rezidivquote beim Ovarialkarzinom sehr hoch: bei 75 % der Frauen kommt die Krankheit selbst bei komplettem Ansprechen innerhalb von 1–4 Jahren nach Abschluss der Erstbehandlung wieder zurück. Bemerkbar ist dies meist anhand des wieder ansteigenden CA-125-Spiegels.

Rezidive können mit vielen Zytostatika zwar effektiv behandelt werden, geheilt werden sie aber nicht mehr. Auch in der Palliativsituation werden Rezidive mit mehreren Chemotherapeutika behandelt. Irgendwann wird die Erkrankung jedoch chemotherapierefraktär: Oft entwickeln die Patientinnen einen Aszites, die Darmperistaltik verringert sich und es kommt zu Obstruktionen oder Pseudoobstruktionen des Darms, was durch Tumorinfiltrate bedingt ist. Diese Obstruktionen lassen sich durch eine lokale Strahlentherapie, eine begrenzte Operation oder eine palliative Chemotherapie behandeln. Zu den Substanzen mit Ansprechraten > 15 % gehören Pemetrexed, Gemcitabin, Topotecan, Bevacizumab und liposomales Doxorubicin.5

Den Stellenwert der Rezidivoperation zur Verbesserung des progressionsfreien und Gesamtüberlebens bei sogenannten platinsensitiven Patientinnen hat die DESKTOP III Studie untersucht: Die Autoren um du Bois kommen zu dem Schluss, dass ein zweiter chirurgischer Eingriff bei diesen Patientinnen mit positivem AGO-Score (körperlich unbeeinträchtigt, tumorfrei nach der Erstoperation, Aszites <500ml) eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens um 5,6 Monate und eine Verlängerung der Drittlinientherapie von 7,1 Monaten brachte. Dieser Vorteil war aber ausschließlich bei den komplett resezierten Patientinnen zu beobachten.17

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Behandlung: Keimzelltumoren

Keimzelltumoren treten meistens bei gebärfähigen Frauen auf. Da beidseitige Tumoren selten sind (außer beim Dysgerminom, 10– 15 %), erfolgt wie bei epithelialen Tumoren eine unilaterale Oophorektomie oder Salpingo-Oophorektomie. Da Metastasen in die paraaortalen und Beckenlymphknoten ebenfalls häufig auftreten, sollten sie sorgfältig untersucht und entnommen werden, falls sie vergrößert sind. Frauen mit malignen Keimzelltumoren erhalten meistens eine (selbst bei fortgeschrittenen Stadien) kurative Chemotherapie aus Bleomycin, Etoposid und Cisplatin (BEP). Im Stadium I ist auch eine engmaschige Kontrolle ohne adjuvante Therapie möglich, wenn sichergestellt ist, dass im Falle eines Rezidivs erneut eine kurative Chemotherapie verabreicht wird.

Das Dysgerminom des Ovars entspricht dem Seminom des Hodens. Das rezidivfreie 5-Jahres-Überleben beträgt in frühen Stadien 100 % und im Stadium III 61 %. Zwar ist der Tumor hoch strahlensensitiv, die Bestrahlung führt aber in den meisten Fällen zur Infertilität. Um die Fruchtbarkeit zu erhalten, ist die BEP-Chemotherapie aber genauso wirksam. Nach inkompletter Resektion führt eine BEP zu einer rezidivfreien 2-Jahres-Überlebensrate von 95 %. Inzwischen ist diese Chemotherapie auch Behandlung der Wahl beim Dysgerminom.4

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Behandlung: Keimstrangtumoren

Keimstrangtumoren werden in erster Linie reseziert. Bei den meisten Frauen sind die Tumoren auch nur auf das Ovar begrenzt. Metastasen treten eher selten auf. Liegen dennoch Metastasen vor oder kommt es nach der OP zu einem Rezidiv, ist das Überleben in der Regel mit mehr als 10 Jahren immer noch gut. Auch bei diesen Rezidiven erfolgt standardmäßig wieder eine Operation.

Bei Granulosa-Zelltumoren ist zu beachten, dass häufig komplexe Hyperplasien des Endometriums oder neben dem Ovarialtumor frühe Endometriumkarzinome vorliegen können.

Eine systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie wie beim Ovarialkarzinom ist nicht notwendig. Bei inkomplett entfernten Tumoren und Rezidiven wird eine Chemotherapie mit Paclitaxel plus Carboplatin oder andere platinhaltige Kombinationstherapien (BEP-Schema) durchgeführt – obwohl randomisierte Studien dazu fehlen. Bevacizumab ist für diese Indikation nicht zugelassen. Diese Tumoren produzieren oft in großen Mengen Anti-Müller-Hormon, Inhibin B sowie im Falle von Sertoli-Leydig-Tumoren α-Fetoprotein. Diese Proteine lassen sich im Serum bestimmen und können als Tumormarker zur Rezidiv-Überwachung verwendet werden, da ihre Serumspiegel mit der Tumorgröße korrelieren.4

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Prognose

Das Ovarialkarzinom geht mit der größten Sterblichkeit aller gynäkologischen Karzinome einher. Die wichtigsten Prognoseparameter des Ovarialkarzinoms sind Tumorstadium, Lebensalter und der Allgemeinzustand. Der postoperative Tumorrest ist nach dem Tumorstadium der stärkste, unabhängige Prognosefaktor. In fortgeschrittenen Tumorstadien wird dazu am Ende der Debulking-OP der größte Einzeltumordurchmesser bestimmt. Meist ist es im fortgeschrittenen Stadium nicht mehr möglich, den gesamten Ausbreitungsbereich zu entfernen. Das 5-Jahres-Überleben korreliert daher mit dem Krankheitsstadium: Im Stadium I überleben zwischen 85–90 % der Patientinnen, im Stadium II 70–80 %, im Stadium III 20–50 % und im Stadium IV 1–5 %. Im Durchschnitt beträgt das 5-Jahres-Überleben 42–46 %. [Bildergalerie]

Klarzellige und muzinöse Tumoren haben generell eine schlechtere Prognose. Niedrigmaligne seröse Tumoren scheinen dagegen insgesamt schlechter auf eine Chemotherapie anzusprechen.5,3

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Differentialdiagnosen

Hinter einem unklaren Adnexbefund können aber noch zahlreiche andere Ursachen stecken. Dazu zählen (Untersuchungsmethode zur Abklärung in Klammern):

  • gutartige Veränderungen von Uterus und Ovar, wie z. B. Myom, Fibrom (Ultraschall, MRT, Laparoskopie)
  • ektope (=außerhalb des Uterus) Schwangerschaft (Schwangerschaftstest, Ultraschall)entzündliche Veränderungen wie z.B. Eiteransammlungen am Eileiter (Entzündungsparameter bestimmen),
  • Douglas-Endometriose (Laparoskopie),
  • Divertikulose (=kleine Ausstülpung der Darmwand), Divertikulitis (=entzündete Divertikel) bzw. Zäkum- oder Rektosigmoidtumor (Röntgen des Darmtrakts, Rektosigmoidoskopie)
  • abnormale ableitende Harnwege, wie z.B. Beckenniere (Ultraschall, Röntgenaufnahme mit Kontrastmittel)
  • retroperitoneale Tumoren wie Lymphom
  • gefüllte Harnblase, Stuhlreste im Darm (Katheterisierung bzw. Abführen, anschließend erneut untersuchen).

Auch bei erhöhtem CA-125-Spiegel muss differenzialdiagnostisch an maligne bzw. benigne zugrunde liegende Veränderungen gedacht werden.8

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Aufgrund der ständig neuen Entwicklungen in der Medizin kann dieser Artikel keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Wir freuen uns über Ihre Hinweise, wenn Sie etwas vermissen. Schreiben Sie uns unter gyn-community@thieme.de.

Christine Zilinski

1 Harrisons Innere Medizin; Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo; 18. Auflage 2012; Herausgegeben von M. Dietel, N. Suttorp, M. Zeitz; Deutsche Ausgabe in Zusammenarbeit mit der Charité
2 eliph.klinikum.uni-heidelberg.de/texte_s/24/ovarialtumoren
3 Kurzlehrbuch Gynäkologie und Geburtshilfe; Gätje R, Eberle C, Scholz C et al., Hrsg. 1. Auflage. Thieme; 2011. doi:10.1055/b-002-37762
4 Pareto-Reihe Radiologie Urogenitales System; 1. Auflage 2007; Patrick Asbach, Dirk Beyersdorff, Patrick Hein, Uta Zaspel; doi:10.1055/b-004-134408
5 Harrisons Innere Medizin; Suttorp N, Möckel M, Siegmund B et al., Hrsg. 19. Auflage. ABW Wissenschaftsverlag; 2016
6 www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Ovarialkrebs/ovarialkrebs.html
7 Kurzlehrbuch Gynäkologie und Geburtshilfe; Gätje R, Eberle C, Scholz C et al., Hrsg. 1. Auflage. Thieme; 2011. doi:10.1055/b-002-37762
8 Baltzer J, Friese K, Graf M et al., Hrsg. 1. Auflage. Thieme; 2006. doi:10.1055/b-004-133336
9 Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a pooled analysis of case–control studies: Pearce, Celeste Leigh et al. The Lancet Oncology , Volume 13 , Issue 4 , 385 - 394
10 S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren Kurzversion 2.0 – Oktober 2016 AWMF-Registernummer: 032/035O
11 Uhl B, Hrsg. Gynäkologie und Geburtshilfe compact. 5., unveränderte Auflage. Thieme; 2013. doi:10.1055/b-002-57150
12 Screening for Ovarian Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force;  JAMA. 2018;319(6):595-606. doi:10.1001/jama.2017.21421
13 S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren, Langfassung, Version 2.1-November 2017 AWMF-Registernummer: 032/035OL
14 Hämatologie und Onkologie; Kreuzer K, Beyer J, Hrsg. 1. Auflage. Thieme; 2016. doi:10.1055/b-003-125791
15 Meinhold-Heerlein I et al. Statement by the… Geburtsh Frauenheilk 2015; 75: 1021–1027; DOI: 10.1055/s-0035-1558079
16 Ovarialkarzinom: Wie wirkt sich verzögerte Chemotherapie nach Operation aus? Frauenheilkunde up2date 2017; 11(03): 196 - 196. doi:10.1055/s-0043-115816
17 du Bois A et al.: Randomized controlled phase III study evaluating the impact of secondary cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer: AGO DESKTOP III/ENGOT ov20. ASCO 2017. J Clin Oncol 2017; 35: Abstr. 5501

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